Como a RN 585/23 impacta as operadoras de saúde e o que fazer para se adequar

A Resolução Normativa nº 585, publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em dezembro de 2023, trouxe mudanças significativas para as operadoras de planos de saúde no que diz respeito à contratação, descredenciamento e à transparência nos fluxos com prestadores.

Se por um lado a nova norma reforça direitos dos prestadores e amplia a exigência de formalização de processos, por outro, ela impõe às operadoras uma reestruturação interna, especialmente no que diz respeito à gestão de contratos, credenciamento e glosas.

Com a vigência obrigatória da RN 585 em junho de 2024, muitas operadoras ainda estão em fase de adaptação e buscam compreender como alinhar seus processos às exigências da nova norma, sem perder eficiência e controle.

Neste artigo, vamos explicar de forma clara como a RN 585/23 impacta diretamente a rotina das operadoras e mostrar como sistemas integrados são fundamentais para garantir conformidade e fluidez nesse novo cenário regulatório.

O que muda com a RN 585/23?

A RN 585 revoga a antiga RN 363/14 e reformula o marco normativo que rege a relação contratual entre operadoras e prestadores de serviços de saúde. A norma surge com o objetivo de aumentar a previsibilidade, transparência e segurança jurídica no setor, principalmente diante de conflitos relacionados a glosas e descredenciamentos unilaterais.

Entre os principais pontos da resolução, destacam-se:

• Obrigatoriedade de formalização de contratos entre operadoras e prestadores, com cláusulas mais claras e alinhadas com os serviços efetivamente prestados.
  
• Regras mais rígidas para descredenciamento, exigindo comunicação prévia, motivação justificada e respeito a prazos específicos.
  
• Ampliação da exigência de comunicação sobre glosas, incluindo motivação objetiva e canal de contestação estruturado.
  
• Necessidade de manutenção de dados atualizados sobre a rede credenciada, com integração à base de dados da ANS.
  
• Transparência nos processos de negociação e reajuste contratual, com critérios bem definidos.

Essas exigências impactam diretamente os setores de relacionamento com prestadores, jurídico, regulação e faturamento das operadoras, exigindo uma revisão dos fluxos internos e uma infraestrutura digital mais robusta.

O impacto direto nos processos das operadoras

A primeira grande mudança percebida pelas operadoras está na exigência de rastreabilidade contratual. A RN 585 estabelece que todos os contratos e suas alterações devem estar documentados, com acesso facilitado tanto para o prestador quanto para a ANS, quando solicitado. Isso significa que práticas informais ou acordos apenas verbais não têm mais espaço no novo cenário regulatório.

Além disso, os critérios e prazos para descredenciamento agora são mais rigorosos. As operadoras precisam justificar formalmente qualquer descredenciamento não motivado por rescisão contratual e comunicar o prestador com antecedência mínima, respeitando o que determina a legislação.

Isso exige controle rigoroso sobre vigência contratual, desempenho do prestador e prazos regulatórios, o que dificilmente pode ser feito manualmente ou com ferramentas genéricas.

Outro ponto de atenção são as glosas. A RN 585 prevê que as operadoras devem apresentar motivação clara e objetiva para cada glosa aplicada, bem como garantir ao prestador a possibilidade de contestação fundamentada. Isso requer um sistema que não apenas registre a glosa, mas que também permita anexar justificativas, protocolos e documentos de forma organizada e acessível.

Por fim, a manutenção de dados atualizados da rede credenciada e a integração com os sistemas da ANS passam a ser fundamentais para garantir conformidade. A consistência das informações enviadas precisa ser validada previamente, com uso de codificações oficiais e padronização semântica.

A necessidade de sistemas integrados e dados estruturados

Diante desse novo cenário regulatório, o uso de sistemas especializados e integrados deixou de ser uma vantagem competitiva para se tornar uma necessidade regulatória. A gestão manual de contratos, controle de prazos via planilhas e comunicações informais por e-mail se tornaram práticas de risco diante das exigências da RN 585.

A chave para se adequar à resolução está em adotar sistemas que estruturem os dados desde o início do fluxo, garantindo que todas as informações sobre contratos, credenciamentos, alterações, glosas e comunicações estejam armazenadas de forma padronizada, rastreável e acessível.

Mais do que digitalizar o processo, é necessário contar com uma plataforma que entenda o contexto da regulação da saúde suplementar, oferecendo recursos específicos para garantir conformidade com a ANS, como campos obrigatórios, trilhas de validação e integração com o padrão TISS.

Como a NexoRede facilita a adequação à RN 585

A NexoRede foi projetada justamente para atender às exigências regulatórias da ANS e garantir que a relação entre operadoras e prestadores seja conduzida com segurança jurídica, eficiência e rastreabilidade. Em um cenário de mudança normativa como o da RN 585, a plataforma se destaca como uma solução completa para adequação sem fricções.

Por meio de fluxos automatizados e parametrizáveis, a NexoRede permite que a operadora registre todos os contratos de forma padronizada, com histórico de alterações, cláusulas vinculadas aos serviços cadastrados e alertas para vencimentos ou renegociações.

Isso garante que a documentação esteja sempre atualizada e disponível para consulta, tanto internamente quanto para fins regulatórios.

Nos processos de glosa, a plataforma permite que as inconsistências sejam registradas com justificativa técnica estruturada, com possibilidade de anexar documentos de suporte e notificações automáticas ao prestador.

Além disso, a contestação pode ser feita de forma centralizada, dentro do próprio ambiente da NexoRede, otimizando o tempo de resposta e reduzindo conflitos.

Para o descredenciamento, a ferramenta permite controle completo dos prazos e dos critérios estabelecidos na RN 585, assegurando que toda comunicação ocorra dentro dos parâmetros legais e com registro automático de cada etapa.

Outro diferencial importante está na capacidade da NexoRede de estruturar os dados com base nos padrões exigidos pela ANS, utilizando codificações como TUSS e CID-10 e garantindo que as informações da rede credenciada estejam sempre sincronizadas com os sistemas regulatórios. Isso reduz o risco de inconsistências, glosas técnicas e penalizações por parte da Agência.

Torne sua operadora 100% aderente à RN 585 com a NexoRede

Evite riscos regulatórios, reduza retrabalho e ganhe eficiência com uma plataforma que estrutura seus dados desde o credenciamento até a gestão de glosas e contratos.

Com a NexoRede, sua operadora se adapta à RN 585 de forma segura, automatizada e integrada à ANS. Fale com um especialista e descubra como transformar a exigência normativa em um diferencial competitivo.